『各種共通』 

①ご連絡者のお名前、ご連絡先、

②ご契約者のお名前、ご連絡先、ご加入の証券番号をお願いします。
　《証券番号が分からなければ、ご住所でも大丈夫です。》

 ≪傷害事故の場合≫

①ケガをされていた人の名前、生年月日、性別、契約者との関係を教えて下さい。

②ケガの状況を教えて下さい。
　いつ？／どこで？／どうなったのか？

　疾 病／傷害形態／傷害部位／傷害内容

③治療状況を教えて下さい。
　病院名／病院の連絡先／傷病程度／治療見込／入院・通院 期間

≪携行品事故・火災事故・物損害・賠責事故の場合≫

①損害物の状況を教えて下さい。
　なにが？／いつ？／どこで？／どうなったのか？
　事故形態／物損害／賠償責任／利益費用／その他 

≪携行品事故の場合≫

①修理見積書のお取り寄せをお願いします。
　※ 購入店、もしくは損害物を扱っているお店で、修理した時の修理費用、

　　 もしくは全損により修理が出来ないとゆう修理見積書による証明
②破損した物の写真を全体２枚、破損箇所を写す角度を変えて３枚の合計５枚
③保証書、又は取り扱い説明書か、空箱などで型番や品番が分かるような物

  ※ コピーで結構です。
④また、こちらから保険金請求書を郵送しますので、必要箇所の記入と捺印をして下さい。
⑤同時に返信用封筒を同封しておきますので、ご用意していただいた３点

　（Ⅰ修理見積書、Ⅱ写真、Ⅲ破損物の保証書、又は取り扱い説明書か空箱）

　　を保険金請求書と一緒に返送下さい。